نقد علمی مقاله ای که در مورد فاوی پیراوویر از سوی محققین چینی منتشر شد | تکمیلی1: پاسخ دکتر هاشمیان | تکمیلی2: مقاله در الزویر بازپس گرفته شد

عنوان مطلب: لطفاً برسد به دست آقای دکتر هاشمیان

نویسنده: کاووس باسمنجی

زمان نشر: April 01, 2020

لینک نشر: https://t.me/ofmedandotherdemons/692

دیروز، جناب آقای دکتر هاشمیان، هیات علمی محترم بیمارستان مسیح دانشوری، «مخالفان یکماهه پشت‌میزنشین فاویپیراویر» را به مناظره علمی فراخواندند.

من نه مخالف‌ام، نه پشت‌میزنشین و نه از علم نصیب چندانی دارم ولی مناظره و از یکدیگر آموختن را همیشه دوست داشته‌ام و چند جمله‌ای را در این یادداشت تقدیم حضور آقای دکتر هاشمیان می‌کنم و امیدوارم ایشان هم من و دیگر علاقه‌مندان را از دیدگاه خود بی‌بهره نگذارند.

نکات مرتبط با سازنده دارو را در جای دیگری وارسیده ام.

جناب آقای دکتر هاشمیان،

با سلام و تبریک سال نو، چند نکته را در خصوص مطالعه پشتیبانِ استفاده از قرص 200 میلی‌گرمی فاویپیراویر در درمان بیماری کووید-19 خدمت‌تان عرض می‌کنم:

ایراد اصلی این مقاله بسیار ضعیف را همین جا می‌نویسم و ایرادهای دیگر را پس از آن شرح می‌دهم:

ایراد اصلی مطالعه:

به جدول و تصویر زیر از متن مقاله توجه فرمایید.

جدول، نشان می دهد که هم 35 بیمار بازوی مداخله و هم 45 بیمار بازوی کنترل در روز چهاردهم پس از آغاز مطالعه زنده بوده‌اند [اگر زنده نبودند که CT گرفتن از آنها و ذکر بهتر یا بدتر شدن CTشان معنی نداشت].

در خصوص، نمودار کاپلان-مه‌یر کنار جدول [که عنوان آن، تصور می کنم به عمد، نادرست ذکر شده است] توجه شما را به نمودار کاپلان-مه‌یر در مقاله کلاسیک زیر جلب می کنم: 

Longitudinal clearance of seasonal influenza A viral RNA measured by real-time polymerase chain reaction in patients identified at a hospital emergency department. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2010; 42: 679–686

مقاله چینی، نمودار خود را  Kaplan-Meier Survival Curve معرفی کرده و این ناممکن و مهمل است؛ این نمودار، نمودار بقا نیست، چون تمام بیماران در پایان مطالعه زنده بوده‌اند!

و امّا دیگر ایرادهای مطالعه چینی:

1] در خصوص Inclusion Criteria - مطالعه این معیارها را تعریف کرده است:

 ملاحظه می‌فرمایید که همه بیماران بدحال در معرض خطر مرگ از مطالعه حذف شده‌اند؛ به عبارت دقیق‌تر، با برقراری شرط کنار گذاشتن بیماران در وضعیت ضریب تنفسی PaO2/FiO2 ratio ≤ 300 هر کسی که در آستانه ورود به ARDS است یا وارد آن شده، از مطالعه حذف شده است.

این، آشکارا، نقض هدف اجرای مطالعه‌ بیماری‌ای است که اغلب مرگ‌های ناشی از آن در اثر ARDS رخ می‌دهند.

2] در خصوص Efficacy Measures - مطالعه چینی چنین گفته است:

The efficacy of the treatment was assessed by the time of viral clearance and the improvement rate of chest computed tomography (CT) scans on Day 14 after treatment. Chest CT scans were conducted on Days 4, 9, and 14 after treatment, with a fluctuate of 2 d.

به سه اشکال اشاره می‌کنم:

• اولاً، اگر سنجه اثربخشی، CT روز چهاردهم بعد از درمان است، چرا در جدول شماره -2 CT بیماران در روزهای چهارم و نهم درمان مقایسه شده‌اند.
• ثانیاً، دو روز fluctuation در روز چهارم، به معنی 50درصد تفاوت است و دادن چنین درجه آزادی‌ای، کلّ نتایج را مخدوش می‌کند.
• ثالثاً، نه viral clearance و نه CT، هیچکدام از سنجه‌های اولیّه ارزیابی اثربخشی در ARDS نیستند. گایدلاین رسمی اتحادیّه اروپا، سنجه‌های اولیّه ارزیابی اثربخشی در ARDS را چنین تعریف کرده:

All cause mortality at day 28 since randomisation is the most relevant primary endpoint in confirmatory clinical trials for investigation of new medicinal products in the treatment and prevention of ARDS. In prevention trials the rate of a completely developed picture of ARDS (i.e. all signs of ALI and PaO2/FiO2 ratio ≤ 200 in a stable state after the patient has adapted to standardised ventilation) might also be acceptable, however, in this case it is recommended to seek regulatory advice. “Days alive and off ventilator at 28 days after study entry” is no longer recommended as primary endpoint for two reasons: - Most clinical trials in this indication are open label studies and the decision to wean mechanical ventilation is often subjective. - This primary endpoint would include days alive and off ventilator between two periods of ventilation (e.g. second phase of mechanical ventilation was necessary due to exhaustion of patient), however these days alive and off ventilator can not be regarded as real clinical benefit.

https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-clinical-investigation-medicinal-products-treatment-patients-acute-respiratory-distress_en.pdf

مطالعه، مطالعه درخور اعتنایی نیست.

پاسخ دکتر هاشمیان به نقدهای موجود:

با عرض سلام
با توجه به شیوع بیماری covid-19 ابتدا از چین و پس از ان در تمام کشور ها و افزایش تعداد بیماران به بالای ۸۰۰۰۰۰ و همچنین افزایش روزافزون مرگ و میر این بیماری ، درمان فوری این بیماری با امکانات موجود و کاهش میزان مرگ و میر هر پزشک وظیفه شناس می باشد. 

تاکنون درمان های متفاوت و کلینیکال ترایال های زیادی در تمام کشور ها در حال انجام است که هیچیک به طور قطع درمان این بیماری ویروسی نمی باشد. 
با توجه به ورود داروی favipiravir که ساخته شرکت Toyama chemical ژاپن می باشد ، به کشور و شروع کلینیکال ترایال ان در مسیح دانشوری با توجه به تجربه موفق چینی ها نسبت به این دارو ، من و پزشکان مسیح دانشوری بر ان شدیم که از این دارو در درمان بیمارانمان استفاده کنیم  که به جد می توانم به این نکته اشاره کنم که تاکنون جواب بیشتری نسبت به باقی درمان ها گرفته ایم  که انشالله به زودی کلینیکال ترایال خود را خدمت سازمان محترم مقابله با کرونا  قرار خواهیم داد،این که دارویی را که جواب داده است به علت عدم FDA Aprroved  کنار بگذاریم کار منطقی به نظر نمی رسد. 
 

با توجه به انکه خود امریکا در برابر این بیماری با وجود تمام امکاناتشان موفق عمل نکرده اند توجه به FDA Aprroved کار اصولی نمی باشد.
 

من به عنوان یک پزشک تمام سعیم را برای درمان بیمارانم خواهم کرد .
من و تمام پزشکان بیمارستان مسیح دانشوری که   به عنوان اولین بیمارستان مبارزه با covid-19  ، با تمام توان  و امکانات موجود به جنگ این بیماری رفته ایم . و بیان میکنیم که نسبت به داروهای موجود favipiravir بهترین جواب را نسبت به باقی درمان ها داده 

داروی fda Remdicivir نیز اولین باردرمسیح دانشوری برای بیماران استفاده شد ، هردو دارو انتی ویرال میباشند و براساس وضعیت بالینی بیمار قابل استفاده میباشند

است . 
 

دکتر هاشمیان

پاسخ زیر توسط یکی از همکاران بالینی ارسال شد:

لینک: 
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2095809920300631

حذف مقاله‌ای که تاثیر فاوی‌پیراویر را نشان داده بود از انتشارات الزویر

این همان مقاله ای مربوط به کارآزمائی بالینی غیر راندمیزه و بدون کورسازی بود و تاثیر مثبتی برای فاوی‌پیراویر را نشان داده بود. متاسفانه برخی افراد به همین مقاله کمپین راه انداخته اند و اعتراض می کنند که چرا دولت این دارو را تهیه نمی کند. هزینه تقریبی معالجه یک بیمار کوید - ۱۹ با این دارو صرف نظر از هزینه داروهای لازم جانبی مانند اینترفرون بین نیم الی یک ملیارد تومان می باشد. این همه هزینه و خروج ارز از مملکت برای داروئی که بشدت زیر سؤال است.