مدیریت رادیولوژک ویروس کووید-19: تجربه اولیه گروه مشاورین ویروس کووید-19 انجمن رادیولوژی

در ماه دسامبر سال  2019 (آذر ماه1398) ویروس نوپدید کرونا که هم اکنون با نام کووید-19 شناخته میشود و موجب نومونبا و نارسایی حاد تنفسی میشود، در شهر ووهان چین پدیدار گشت. این ویروس به شدت مسری در حال گسترش به تمام دنیا میباشد که در حال حاضر بیش از 50 کشور را مبتلا کرده است. از 25 فوریه ( 6 اسفند ماه) بیش از 2600 مورد کووید-19 در خارج از کشور چین گزارش شده است. در ایران از زمانیکه اولین مورد مبتلا به ویروس کووید-19 شناسایی شد تعداد مبتلایان به ویروس در عرض یک هفته به 245 مورد رسید. تا این لحظه ایران بیشترین میزان مرگ و میر ناشی از ویروس کووید-19 را بعد از کشور چین گزارش نموده است(1).

تا زمانیکه ویروس به مناطق مختلفی گسترش میابد و ابتلا به آن و مرگ و میر ناشی از آن اجتناب ناپذیر است مسئله پاکسازی کامل آن به یک هدف اولیه برای تمامی نظام های سلامت تبدیل شده است. ویروس کرونا یک ویروس غیر قطعه ای، پوشش دار، با بار مثبت و حاوی ریبونوکلئیک اسید تک رشته ای است که به خانواده کروناویریده تعلق دارد. تا کنون 6 گونه از کرونا ویروس ها شناخته شده است که از بین آنها دو مورد به نام های سارس (سندرم تنفسی حاد کشنده) و مرس (سندرم تنفسی خاورمیانه) موجب اپیدمی هایی با میزان مرگ و میر بالایی شده اند(2).

7 سال پس از اپیدمی مرس، ویروس جدید کووید-19  در سال 2019 شناسایی و معرفی شد که به سرعت شیوع جهانی را ایجاد کرد(3). بیمارانی که به ویروس نوپدید کووید-19  مبتلا شدند علائم نومونیا شدید که شامل تب، خستگی، سرفه خشک و زجر تنفسی حاد را عمدتا نشان دادند(4). پژوهش های مقدماتی نشان دادند که در دوران کمون میانگین 5.2 روزه نومونیای مبتلایان ویروس نوپدید کووید-19  (NCIP)، این امکان فراهم میشود که از طریق قطرات تنفسی یک شیوع سریع سراسری ایجاد شود(5).

شواهد موجود نشان میدهد که بیماران فاقد علامت میتوانند در دوره کمون این ویروس را به دیگران منتقل کنند و آنها را آلوده کنند. علاوه بر این میزان بالای ویروس در خلط بیماران در دوران نقاهت مشاهده شده است(6). با وجود این دلایل احتمال وقوع پاندمی برای این ویروس دور از انتظار نیست.
طبق دستورالعمل های موجود، تشخیص کووید-19  از طریق واکنش زنجیره ای پلیمراز  نسخه بردار معکوس (RT-PCR)یا توالی یابی ژن نمونه های تنفسی یا خونی ، صورت میگیرد. با این حال میزان قدرت تشخیص RT-PCR حداقل به میزان 30 تا 60 درصد در اولین بار است و با این حال این روش با محدودیت هایی هم روبرو است(7). تاخیر در شناسایی و متعاقب آن درمان این ویروس با ریسک ابتلای جمعیت بیش تری روبرو است. بنابراین یافتن روشی برای شناسایی زودتر ویروس کووید-19 دارای بیش ترین اهمیت است.

تصویر برداری یک ابزار مناسب برای تشخیص در بیماران مشکوک به کووید-19 است که میزان شدت و پیشرفت بیماری کووید-19  را به خوبی نشان میدهد. در مقایسه با RT-PCR سی تی اسکن قفسه سینه ابزاری مورد اعتماد تر، راحت تر و سریع تر برای شناسایی و ارزیابی موارد کووید-19 است به خصوص در مناطقی که اپیدمی رخ داده است. در گزارشی که اخیرا توسط چین منتشر شده نشان داده شده است که سی تی اسکن قفسه سینه دارای حساسیت 97% برای شناسایی کووید-19 حتی بهتر از RT-PCR است(8). بنابراین علاوه بر آگاه شدن از تظاهرات تصویربرداری بیماری نوپدید کووید-19 برای تمام رادیولوژیست ها و دپارتمان های رادیولوژی سراسر دنیا ضروری است که تدابیری را برای مدیریت بهینه این بیماری پیاده سازی کنند. در این جا خلاصه ای از تدابیر گروه مشاورین رادیولوژیست ایرانی در خصوص شناسایی و مدیریت بیماران مشکوک به کووید-19 ارائه شده است.

در ماه فوریه 2019 (اسفند ماه 1398) با افزایش تعداد مبتلایان به ویروس نوپدید کووید-19 و ترس از ایجاد یک همه گیری گسترده، یک کمیته مرکزی از طرف انجمن رادیولوژی ایران به منظور ارائه مشاوره به پزشکانی که با موارد مشکوک یا تشخیص داده شده NCIP مواجه بودند تشکیل شد. برای رسیدن به چنین هدفی نمونه تصاویر رادیوگرافی(هم نمونه سی تی اسکن و هم اشعه ایکس قفسه سینه) تمام بیماران دارای علائم NCIP از تمام کشور جمع اوری شد و به این گروه از طریق رسانه های اجتماعی یا سیستم مخابره و بایگانی تصویر PACS)) ارسال شد. پس از تفسیر مشخصه های موجود در تصاویر رادیوگرافی توسط گروهی از رادیولوژیست های با تجربه از ایران ، ایالات متحده و کانادا (گروه ISRCC) ، گزارش ها برای رسیدن به نتیجه نهایی، یکپارچه شدند.

تا کنون گروه مشاورین رادیولوژی ویروس کووید-19 انجمن رادیولوژی ایران(ISRCC) این گام ها را برداشته است:

•    فیلمهای آموزشی با توجه به ویژگیهای رادیولوژیک NCIP بر اساس مقالات موجود و موارد اثبات شده در ایران تولید کرده است.
این فیلم ها که به طور گسترده در رسانه های اجتماعی و وب سایت های مرتبط با پزشکی منتشر شده است ، دسترسی سریع و آسانی را برای پزشکان خصوصا رادیولوژیست ها ایجاد کرده است و بازدیدی در حدود 100000 بار در رسانه های اجتماعی داشته است. این موضوع باید ذکر شود که به منظور حفظ حریم خصوصی بیماران ، هویت آنها از تمام اسلاید های اشعه X و CT حذف شد.

•    اختصاص دادن یک پروتوکل سی تی اسکن با دز کم قفسه سینه برای غربالگری و/یا تشخیص موارد مشکوک به کووید-19 بر اساس نسخه اصلاح شده پروتوکل غربالگری وجود سرطان ریه  به وسیله سی تی اسکن، نسخه 5.1، که در اصل توسط انجمن فیزیکدانان آمریکایی (AAPM) تهیه شده است(1).
این پروتوکل به منظور هماهنگ سازی روش تصویر برداری به تمامی مراکز تصویر برداری کل کشور ارائه شد.

•    در صورت عدم دسترسی به کیت تشخیصی   RT-PCRکووید-19 یک پروتکل تشخیصی برای اقدام فوری طراحی شد.

•    یک تیم مشاوره ای برای پاسخگویی، متشکل از رادیولوژیست های ملی و بین المللی متخصص در تصویربرداری از قفسه سینه ایجاد شد.

•    از یک پلتفرم شبکه اجتماعی برای ارائه خدمات مشاوره ای به تمام پزشکان در هر زمینه ای استفاده شد. علاوه بر این ، حضور رادیولوژیست های بین المللی از آمریکای شمالی امکان پوشش مشاوره 24 ساعته را فراهم کرد.

•    معیارهای مشخصی برای گزارش ویژگیهای رادیولوژیک  بیماران مشکوک،  به صورت عادی ، متناقض و یا بسیار حاکی از COVID-19 تعریف شد.(تصویر1)
اگرچه این الگوی گزارش اولیه تاکنون برای طبقه بندی بیماران مؤثر بوده است ، ممکن است پس از بررسی موارد بیشتر ، دچار تغییراتی شود.

•    ارائه پیشنهاداتی  برای اقدامات تشخیصی / درمانی تکمیلی بر اساس گزارش رادیولوژیک بیماران.

•    انجام تحقیقاتی به منظور امکان استفاده جامع از PACS به صورت ملی / منطقه ای برای ذخیره سازی و به اشتراک گذاری تصویر های رادیولوژیک بیماران.
 

نتایج اولیه نشان داده است که سی تی اسکن با دوز کم ، که یک روش تصویربرداری به طور گسترده قابل دسترس و نسبتاً ارزان در ایران است، برای تشخیص کووید-19در بیماران مشکوک علامت دار مفید است. علاوه بر این، ، الگوی فعلی گزارش اسکن قفسه سینه که توسط ISRCC طراحی شده است می تواند برای طبقه بندی و پیش بینی اینکه کدام بیماران باید در محیط سرپایی درمان و مرخص شوند و کدام بیماران نیاز به ارزیابی و نظارت بیشتر دارند و حتی در صورت لزوم نیاز به بستری در ICU دارند، مفید است.

ما معتقدیم این اقداماتی که توسط ISRCC نظارت و انجام  شده است در بهبود مدیریت رادیولوژیک این بحران موفق بوده اند و تشخیص و کنترل COVID-19 را تسهیل کرده اند. بنابراین ، ما خوشحالیم که تجربه خود را با دیگر جوامع پزشکی در سراسر جهان برای کاهش بار این بیماری به اشتراک بگذاریم.